En un artículo anterior, hemos convenido que es difícil medir la belleza por la gran variabilidad de la misma. Sin embargo existen algunos elementos -subjetivos-, que tienen que estar presentes para que la cara sea percibida como bella o armónica.

Como propone Rosen, existen algunos elementos que determinan la armonía facial: simetría, exceso vertical del tercio inferior de la cara, divergencia anterior, convexidad, y tensión de tejidos blandos.

Simetría:
La simetría es el único parámetro que podemos valorar de modo “objetivo”, es decir, una cara es simétrica o no lo es. Es obvio que la simetría facial debe ser una de las metas de nuestro tratamiento, especialmente en pacientes en los que la falta de esta constituye el principal motivo de consulta. Debemos mantener la simetría facial del paciente que la tiene, y alcanzarla en aquellos pacientes que carecen de ella.

Sin embargo, aunque la simetría es cuantificable numéricamente, -una cara o es simétrica o no lo es-, es evidente que solo deberíamos tratar aquellas asimetrías que son evidentes para el paciente y su entorno. Las asimetrías faciales más importantes, están condicionadas por alteraciones en la posición o tamaño de la mandíbula, y son más evidentes en la región de mentón y en los ángulos. (Figs 8,9)
Sin embargo, con frecuencia encontramos cuadros de asimetrías mandibulares, que con suficiente tiempo de evolución, acaban condicionando asimetrías en el resto de la cara.

Es clásico el ejemplo de las hiperplasias mandibulares, en las cuales el crecimiento excesivo en sentido vertical de una hemimandíbula, provoca eventualmente un crecimiento compensatorio de la hemimaxila homolateral, y consiguientemente una inclinación del plano oclusal. La detección precoz de estos cuadros es esencial para minimizar la magnitud del tratamiento. En fases iniciales, muchos de estos procesos se pueden resolver con cirugías de centrado y nivelación mandibular. En fases tardías, la mayoría de ellos requerirán un tratamiento quirúrgico maxilomandibular.

Exceso vertical del tercio inferior de la cara:
Si estudiamos un número suficiente de caras atractivas contemporáneas, encontraremos que la mayor parte de ellas presentan un tercio inferior facial mayor en sentido vertical que el tercio medio. Esta aparente “desproporción”, es una constante en las caras que consideramos armónicas.

Pero, ¿De qué depende la dimensión vertical del tercio inferior de la cara?. Hay tres parámetros que condicionan dicha dimensión: la altura anterior del maxilar, la altura anterior de la mandíbulatipo de oclusión, -una mordida abierta o una sobre mordida, provocará un exceso o defecto vertical del tercio inferior.

Por tanto, la modificación dimensional del tercio inferior se podrá provocar modificando los tres parámetros citados. En el caso del maxilar, con impactación o descenso del mismo En el caso de la mandíbula, con aumento o reducción vertical del mentón. Finalmente con la normalización de la oclusión.

El exceso vertical del tercio inferior debe sin embargo respetar algunos parámetros. En primer lugar no debería existir un exceso de exposición dental en reposo o gingival en sonrisa. De nuevo el concepto de exceso es subjetivo y dependiente de variables como edad, sexo, raza, dimensiónes faciales. Es evidente que el grado de exposición incisal y gingival en reposo y sonrisa respectivamente, no debe ser igual en una mujer joven, que en un varón adulto. En aquellas situaciones en que existe un exceso o defecto de exposición dental-gingival, y el tamaño de dientes y contorno de encias es adecuado, posiblemente estaremos ante un defecto/exceso vertical del maxilar. Este es un problema esquelético, que se soluciona con la movilización quirurgica vertical del maxilar.

Por otra parte este exceso vertical del tercio inferior de la cara, no debería provocar incompetencia labial. La incompetencia labial de nuevo es un concepto subjetivo relacionado con las mismas variables que la exposición dento-gingival. En pacientes jóvenes, sobre todo mujeres, un cierto grado de incompetencia labial es conveniente y sobre todo, protegerá al paciente del envejecimiento facial a este nivel.

En el análisis de perfil, el exceso vertical inferior debe ir acompañado de una adecuada proyección del mentón en relación a los labios y por tanto de un adecuado pliegue labio-mental. Este pliegue, depende de la relación entre los incisivos inferiores y el mentón. Por ello, un tratamiento ortodoncico adecuado, puede ser suficiente en muchos casos para conseguir un pliegue labiomental correcto. En muchos casos sin embargo es necesario el concurso de la cirugía, para –mediante una mentoplastia-, conseguir provocar dicho pliegue.

Es evidente con esta aproximación, que los parámetros clásicos de belleza con identidad de los tres tercios faciales queda anulado en la evaluación estética contemporánea.

Divergencia anterior
Este concepto propuesto por Farkas se refiere al hecho de que si trazamos una vertical perpendicular al suelo que pase por la raíz de la nariz (nasion), una buena parte de la cara debe quedar por delante de dicha línea. Farkas establecía unas relaciones numéricas. Sin embargo, con la aproximación subjetiva que proponemos, no hablaremos de números sino de tendencias. Por tanto, ¿Cuánta cara debe quedar por delante de esa línea?…mucha. Más cuanto más joven, más en mujeres, más en la raza latina y en razas orientales, más cuanto más gruesos sean los tejidos blandos.

Como podemos provocar divergencia anterior en una cara?. En algunos casos, el ortodoncista, puede conseguir este efecto mejorando la proyección labial con un torque adecuado de los incisivos.

En la mayor parte de pacientes sin embargo, la falta de divergencia anterior está condicionada por una hipoplasia en sentido sagital del maxilar, de la mandíbula, o de ambos. La normalización del problema, pasará pues por la movilización en sentido anterior de maxilar, mandíbula, o de todo el complejo maxilomandibular en el caso de las llamadas biretrusiones.

En este punto es importante tener en cuenta consideraciones de edad, sexo, y sobre todo raza. En ese sentido, los perfiles más anterodivergentes y por tanto más protrusivos son mejor aceptados en los países latinos y mediterráneos. Las razas sajonas y nórdicas aceptan mejor perfiles algo más retrasados. Al final sin embargo, son los deseos de cada paciente individual los que han de guiar nuestra planificación más allá de estandarizaciones de cualquier tipo.

Convexidad facial.
La cara debe tener un aspecto convexo en el plano sagital y en los parasagitales. Es obvio que esta valoración no puede realizarse mediante una perfilometría que no tenga en cuenta las regiones parasagitales.

La convexidad o concavidad facial en el plano sagital, viene definida por la unión de los puntos nasion, subnasale y menton. En los planos parasagitales, se hace necesaria una valoración multiplanar que analice las regiones malar, suborbitaria y paranasal.

La convexidad facial, viene determinada por una posición suficientemente adelantada del tercio medio facial –maxilar, zonas paranasales, y pómulos-. De esta manera, los perfiles cóncavos, lo son por que una o varias de las anteriores estructuras están retrasadas. En unos pocos casos sin embargo, podemos encontrar perfiles cóncavos con una posición adecuada del tercio medio facial, pero condicionados por un exceso sagital de mandíbula.
La corrección de la concavidad facial se realizará por tanto mediante la movilización anterior de maxilar, y pómulos –las zonas paranasales avanzan al avanzar el maxilar-, y en ocasiones mediante la retrusión de la mandíbula.

Tensión de tejidos blandos
Las caras que nos gustan, presentan una tensión y turgencia “adecuada” de los tejidos blandos. Dicha tensión depende fundamentalmente de dos factores: el soporte proporcionado por el esqueleto facial, y la calidad y cantidad del propio tejido blando. Los últimos años ha proliferado la idea de que para conseguir un soporte adecuado de tejidos blandos, debemos expandir el esqueleto facial. Sin abandonar esta idea, debemos tener en cuenta que en ocasiones la falta de tensión del tejido blando tiene un componente intrínseco relacionado con la calidad del mismo y con el envejecimiento celular que no debemos despreciar. Por ello en algunos casos la expansión del esqueleto facial tendrá que ir asociada al tratamiento específico del tejido blando.

La tensión de los tejidos blandos se puede alcanzar de varias maneras dependiendo de cual sea la causa.
Es evidente que la presencia y posición adecuada de todo el frente incisivo, es responsable de la tensión adecuada del labio superior.

En ocasiones sin embargo, la falta de soporte de tejidos blandos está condicionada por una posición inadecuada de diversos elementos del esqueleto facial. De ese modo, la hipoplasia maxilar y/o mandibular, y la hipoplasia de pómulos, provocan falta de soporte de la mascara facial mayor cuanto mayor es el paciente, y en estos casos la resolución del problema, pasará por un desplazamiento en sentido anterior de los elementos esqueléticos involucrados. Es lo que conocemos como expansión del esqueleto facial.

Finalmente en algunos casos el descolgamiento de los tejidos blandos no depende de la posición de los dientes, ni de los huesos, sino del efecto de la gravedad actuando sobre una máscara facial envejecida. En este ultimo supuesto, la solución pasará por la realización de un lifting o estiramiento facial.

Pero¿Qué es la norma?, ¿Qué parámetros tenemos para juzgar la normalidad o anormalidad facial, y sobre todo ¿Cuáles son los elementos y proporciones que configuran una cara armónica o bella?.
Es evidente que los patrones de belleza han evolucionado en un desarrollo de tipo histórico vertical desde los clásicos a nuestros días. Las caras “armónicas” pintadas por Leonardo o esculpidas por Miguel Angel, no se parecen demasiado a las caras que hoy consideramos atractivas.

El último siglo, ha estado cuajado de intentos por encontrar parámetros cuantificables que permitan evaluar una cara y determinar su grado de normalidad y por tanto establecer las “cantidades” de corrección necesaria.
Los clásicos estudios cefalométricos desarrollados sobre todo en el ámbito de la ortodoncia, han intentado en las últimas décadas definir un sistema de valoración facial numérica aplicable a los pacientes tributarios de algún tipo de corrección dento-facial.

Hoy existe suficiente consenso en torno a la idea de que dichos sistemas de análisis cefalométrico no pueden ser usados como elemento de planificación en el tratamiento de las deformidades maxilofaciales. Pero ¿Cuales son las razones?.

En primer lugar muchos de estos estudios están realizados sobre grupos reducidos y sesgados de la población. En algunos casos la población escogida tenía un rango de edad determinado (población infantil). En otros los criterios de selección de dicha población no eran estéticos sino oclusales, y es obvio que “oclusión correcta” no es sinónimo de “belleza”.

Por otra parte, al someter una cara determinada a distintos análisis cefalométricos, los resultados diferían sensiblemente en función del tipo de análisis empleado. Por tanto la valoración del caso y la planificación del tratamiento estaba en función del sistema cefalométrico empleado para la evaluación. Así podíamos obtener distintos resultados estéticos faciales según emplearamos el análisis de Rickets, McNamara, Steiner etc (Rickets 1961, Rickets 1981, McNamara 1984, Steiner 1953).

En tercer lugar, la mayoría de análisis cefalométricos valoraban esencialmente el esqueleto facial y los dientes, asumiendo que la colocación de los mismos en una posición adecuada conseguiría un cambio adecuado en los tejidos blandos.

Finalmente, la mayor parte de estos análisis no eran cefalométricos sino “perfilométricos”. El análisis de perfil permitía valorar y planificar los problemas y los cambios solo en el plano sagital, pero no en los planos parasagitales ni en el plano frontal que a fin de cuentas es el que el paciente percibe directamente.
Los trabajos de Farkas (Farkas y col 1985, Frakas 1994), y el desarrollo posterior de algunos autores como Rosen y Arnett (Rosen 1993, Arnett 2005, Ackerman y col 1998), enfatizaron la importancia de considerar los tejidos blandos en el análisis y en la planificación estética de los pacientes quirúrgicos (Profitt 2000). Sarver (Sarver y col 1991) introdujo el concepto de la construcción centrípeta de la cara de manera que la parte exterior de la cara, es decir los tejidos blandos son los que determinan la planificación y corrección esquelética y esta la que condiciona la planificación y corrección dental.

Con esta nueva aproximación que pone como objetivo de tratamiento la mascara facial, se han desarrollado nuevos sistemas de análisis cefalométrico que han dado un paso más en el intento de cuantificar y resolver las alteraciones dento-maxilo-faciales Estos intentos aún siendo loables tienen dos defectos fundamentales:
En primer lugar, los valores numéricos que valoran la cara han sido obtenidos promediando un grupo siempre limitado de caras que un autor determinado ha considerado estéticas de una manera obviamente subjetiva. Este hecho conduce de nuevo a diagnosticar y planificar nuestros pacientes con el criterio estético del autor que propone el análisis en cuestión. Este criterio o “gusto” estético, no tiene por que coincidir con el del clínico que planifica un caso ni desde luego con el del paciente concreto que ha de ser tratado. Este hecho se hace aún más patente si introducimos conceptos como sexo, edad, raza, zona geográfica, etc.

En segundo lugar, el sistema numérico que determina la normalidad o anormalidad de un paciente determinado, toma como linea de referencia la llamada “vertical verdadera”, que perpendicular al suelo con el paciente situado en posición de reposo, pasa por el punto “subnasal”. El problema es que en muchas zonas geográficas y más concretamente en el sur de Europa, es muy frecuente la existencia de situaciones hipoplásicas en maxilar superior que condicionan que dicha línea vertical quede desplazada posteriormente de manera variable. Concretamente un 82% de los pacientes que tratamos en nuestro Centro, presentan grados variables de hipoplasia maxilar. Para estas situaciones Arnett recomienda reposicionar la línea entre 1 y 3 mm en sentido anterior y continuar usándola como referencia. Sin embargo, este desplazamiento de la línea introduce de facto un criterio de subjetividad que necesariamente acaba impregnando todo el análisis numérico que se realice en torno a dicha línea.
Según lo anteriormente expuesto, ¿podemos afirmar que los análisis cefalométricos de tejidos blandos no son útiles en el diagnóstico y planificación de nuestros casos?.

La realidad es que para que un análisis numérico pueda ser aceptado como “carta de navegación numérica” en el diagnóstico y planificación de nuestros pacientes, debería estar construido con una base de datos amplia que incorporase múltiples patrones estéticos de caras armónicas contemplando además subgrupos en función de edad, sexo, raza, calidad de tejidos blandos, localización geográfica etc.

En este escenario, un paciente determinado debería poder tener un análisis facial “a medida”, construido a partir de suficiente número de individuos de esa base de datos “universal”, que el paciente considerase atractivos y que el ordenador pudiese procesar para obtener parámetros numéricos personalizados.
Este análisis además debería ser tridimensional, incorporando parámetros esqueléticos y de tejidos blandos.
En cuanto al empleo de una línea de referencia, esta debería ser más estable y no dependiente de ninguno de los elementos del tercio medio e inferior de la cara. En este sentido una vertical que pase por la glabela o por el nasion, nos parece más acertada que la propuesta por Arnett.

Sin embargo, no debemos menospreciar los análisis de que disponemos en estos momentos, ya que tienen una doble utilidad. Por un lado son un excelente elemento educativo para el clínico que se inicia en el tratamiento de las deformidades faciales, en tanto que focalizan el perfil y para-perfil de tejidos blandos como objetivo de tratamiento.
El hecho de que estos análisis estén informatizados y permitan superponer radiografía y fotografía del paciente permite realizar “pruebas” de tratamiento de manera interactiva y rápida.
Por otro lado, estos análisis cefalométricos indican “direcciones” generalmente adecuadas de tratamiento, aunque la decisión final sobre el número de milímetros que tenemos que desplazar los distintos elementos del esqueleto facial para conseguir armonía, estará necesariamente condicionada por la combinación de una meticulosa valoración clínica por parte el profesional y los deseos del paciente.

Según lo anteriormente expuesto, en ningún caso deberíamos tratar la cara de nuestro paciente siguiendo los indicativos numéricos de nuestro ordenador.

Mientras tanto, la buena noticia es que el diagnóstico y planificación del tratamiento de nuestros pacientes con deformidades tiene un componente importante subjetivo y por tanto artístico.
Existen algunos parámetros que el clínico debe mantener o conseguir si están ausentes en la planificación y ejecución de los casos quirúrgicos.

Podríamos denominar deformidades maxilofaciales, a un buen número de alteraciones estructurales, que se caracterizan por involucrar a distintos elementos del esqueleto facial. De una manera genérica, podemos dividirlas en dos grandes grupos: congénitas y adquiridas. En el grupo de las congénitas, tendríamos aquellas alteraciones que ya estás presentes en el individuo en el momento del nacimiento. La más frecuente en este primer grupo es la llamada fisura labiopalatina, provocada por la fusión incompleta de las dos hemimaxilas y hemilabios durante el desarrollo intrauterino. Otras menos frecuentes pero dignas de mención, serian las llamadas disostosis craneofaciales, provocadas por la fusión prematura de diversas estructuras del esqueleto craneofacial. Entre estas vale la pena destacar por su frecuencia a los síndromes de Crouzon y de Apert.

En el apartado de las deformidades maxilofaciales adquiridas, podemos distinguir cuatro grupos diferentes en función de su etiología. Las deformidades como consecuencia de traumatismos faciales, son alteraciones que aparecen en un momento determinado de la biografía del individuo. Este tipo de alteraciones han disminuido en frecuencia en Occidente, gracias al uso obligatorio del casco y del cinturón de seguridad. El segundo grupo de deformidades adquiridas, serían las de origen tumoral. Distintos tipos de neoplasias, condicionan patrones malformativos variados, y la cirugía demolitiva asociada necesariamente al tratamiento de muchos de estos tumores, aún provoca ulteriores malformaciones cuya reconstrucción se recoge bajo el epígrafe de cirugía reconstructiva maxilofacial.

El tercer grupo de las deformidades maxilofaciales adquiridas lo integran las llamadas Anomalías del Desarrollo. Están provocadas por el desarrollo insuficiente o excesivo de uno o varios elementos del esqueleto facial. Esta alteración del esqueleto se instaura durante la infancia, y se acentúa durante todo el periodo en que persiste crecimiento craneofacial (18-20 años en función del sexo) (Behrents 1985). La disarmonía en el crecimiento de las partes esqueléticas durante el desarrollo condiciona discrepancias óseas cada vez mayores provocadas por el hecho de que una parte del esqueleto sufre un exceso o déficit de crecimiento, mientras el resto sufren un desarrollo normal. Cuando estas anomalías del desarrollo afectan a maxilar y/o mandíbula, es fácil deducir, que la alteración facial más o menos importante irá acompañada de una alteración oclusal.

Finalmente contemplamos un pequeño grupo de deformidades maxilofaciales adquiridas, provocadas por la atrofia de los maxilares secundaria al edentulismo. La pérdida precoz de piezas provoca a medio plazo y como consecuencia de la ley de Wolf (Del Rio y col 2001) una atrofia progresiva de las bases esqueléticas –fundamentalmente del maxilar-, que eventualmente condiciona también una alteración en la armonía facial.

Las deformidades congénitas, traumáticas y tumorales y el manejo de las mismas escapan del objetivo de esta obra. En el capítulo que nos ocupa, nos centraremos en los dos últimos grupos de deformidades adquiridas: las anomalías del desarrollo, y las alteraciones por atrofia o secundarias al edentulismo.

Según Kiyak (Kiyak 1981, Kiyak 1991), “el deseo de mejoría estética es citado como principal motivo de consulta en los pacientes con deformidades dentofaciales”.

Haciendo una valoración retrospectiva de los más de 800 pacientes con algún tipo de alteración esquelética facial que se han tratado en nuestro Instituto de Cirugía Maxilofacial durante los últimos 10 años, es posible distinguir dos tipos o perfiles de paciente en función precisamente del hecho que en primer lugar motiva la consulta.

El paciente típico del primer grupo, es aquel que acude directamente a nuestro Centro buscando la corrección estética de un problema que el propio paciente o alguien de su entorno ha valorado como “esquelético”o “dependiente de los huesos”. Son pacientes insatisfechos con su aspecto facial. En la entrevista con estos pacientes aparecen expresiones como: “mi mentón se ve demasiado”, “mi nariz es demasiado grande”, mi aspecto facial está envejecido”, o típicamente “no me gusta mi cara pero no encuentro donde esté el problema” (Lazaridou-Terzoudi 2003).

El paciente tipo del segundo grupo, es referido por el especialista en ortodoncia al que ha acudido para intentar solucionar aquello que para muchos de ellos pacientes es el único aspecto mejorable de su deformidad: la oclusión. La entrevista por parte del ortodoncista acaba poniendo sobre la mesa, la idea de que esa alteración de la oclusión no depende solo de la posición de los dientes sino también de una alteración de los maxilares, y por tanto es tributaria de un tratamiento ortodóncico-quirúrgico. Esta entrevista además en un buen numero de casos descubre al paciente el hecho de que esa alteración de los maxilares además de provocar la maloclusión provoca una alteración estética a distintos niveles que también podrá ser corregida.

En uno y otro caso, es esencial una entrevista meticulosa en la que el paciente exprese todas sus preocupaciones o señale qué elementos de su aspecto facial le gustaría cambiar si fuera posible.

Existen por supuesto pacientes en los que la normalización dento-oclusal es la única preocupación. Incluso en estos pacientes, si dicha normalización precisa un tratamiento combinado de ortodoncia y cirugía de los maxilares, el diseño de esta última puede realizarse para conseguir la optimización de objetivos estéticos a la par que oclusales.

Como señalo Jacobson (Jacobson y col 1960, Jacobson et al 1985), cuando la cara de un paciente se desvía excesivamente de la norma, puede acabar estigmatizando a la persona y haciéndola menos aceptable para la sociedad.