La Norma. ¿Es posible medir la belleza?

Pero ¿qué es la norma?, ¿qué parámetros tenemos para juzgar la normalidad o anormalidad facial, y sobre todo ¿cuáles son los elementos y proporciones que configuran una cara armónica o bella?.

Es evidente que los patrones de belleza han evolucionado en un desarrollo de tipo histórico vertical desde los clásicos a nuestros días. Las caras “armónicas” pintadas por Leonardo o esculpidas por Miguel Angel, no se parecen demasiado a las caras que hoy consideramos atractivas.

El último siglo, ha estado cuajado de intentos por encontrar parámetros cuantificables que permitan evaluar una cara y determinar su grado de normalidad y por tanto establecer las “cantidades” de corrección necesaria.
Los clásicos estudios cefalométricos desarrollados sobre todo en el ámbito de la ortodoncia, han intentado en las últimas décadas definir un sistema de valoración facial numérica aplicable a los pacientes tributarios de algún tipo de corrección dento-facial.

Hoy existe suficiente consenso en torno a la idea de que dichos sistemas de análisis cefalométrico no pueden ser usados como elemento de planificación en el tratamiento de las deformidades maxilofaciales. Pero ¿cuáles son las razones?.

En primer lugar muchos de estos estudios están realizados sobre grupos reducidos y sesgados de la población. En algunos casos la población escogida tenía un rango de edad determinado (población infantil). En otros los criterios de selección de dicha población no eran estéticos sino oclusales, y es obvio que “oclusión correcta” no es sinónimo de “belleza”.

Por otra parte, al someter una cara determinada a distintos análisis cefalométricos, los resultados diferían sensiblemente en función del tipo de análisis empleado. Por tanto la valoración del caso y la planificación del tratamiento estaba en función del sistema cefalométrico empleado para la evaluación. Así podíamos obtener distintos resultados estéticos faciales según emplearamos el análisis de Rickets, McNamara, Steiner etc (Rickets 1961, Rickets 1981, McNamara 1984, Steiner 1953).

En tercer lugar, la mayoría de análisis cefalométricos valoraban esencialmente el esqueleto facial y los dientes, asumiendo que la colocación de los mismos en una posición adecuada conseguiría un cambio adecuado en los tejidos blandos.

Finalmente, la mayor parte de estos análisis no eran cefalométricos sino “perfilométricos”. El análisis de perfil permitía valorar y planificar los problemas y los cambios solo en el plano sagital, pero no en los planos parasagitales ni en el plano frontal que a fin de cuentas es el que el paciente percibe directamente.
Los trabajos de Farkas (Farkas y col 1985, Frakas 1994), y el desarrollo posterior de algunos autores como Rosen y Arnett (Rosen 1993, Arnett 2005, Ackerman y col 1998), enfatizaron la importancia de considerar los tejidos blandos en el análisis y en la planificación estética de los pacientes quirúrgicos (Profitt 2000). Sarver (Sarver y col 1991) introdujo el concepto de la construcción centrípeta de la cara de manera que la parte exterior de la cara, es decir los tejidos blandos son los que determinan la planificación y corrección esquelética y esta la que condiciona la planificación y corrección dental.

Con esta nueva aproximación que pone como objetivo de tratamiento la mascara facial, se han desarrollado nuevos sistemas de análisis cefalométrico que han dado un paso más en el intento de cuantificar y resolver las alteraciones dento-maxilo-faciales Estos intentos aún siendo loables tienen dos defectos fundamentales:
En primer lugar, los valores numéricos que valoran la cara han sido obtenidos promediando un grupo siempre limitado de caras que un autor determinado ha considerado estéticas de una manera obviamente subjetiva. Este hecho conduce de nuevo a diagnosticar y planificar nuestros pacientes con el criterio estético del autor que propone el análisis en cuestión. Este criterio o “gusto” estético, no tiene por que coincidir con el del clínico que planifica un caso ni desde luego con el del paciente concreto que ha de ser tratado. Este hecho se hace aún más patente si introducimos conceptos como sexo, edad, raza, zona geográfica, etc.

En segundo lugar, el sistema numérico que determina la normalidad o anormalidad de un paciente determinado, toma como linea de referencia la llamada “vertical verdadera”, que perpendicular al suelo con el paciente situado en posición de reposo, pasa por el punto “subnasal”. El problema es que en muchas zonas geográficas y más concretamente en el sur de Europa, es muy frecuente la existencia de situaciones hipoplásicas en maxilar superior que condicionan que dicha línea vertical quede desplazada posteriormente de manera variable. Concretamente un 82% de los pacientes que tratamos en nuestro Centro, presentan grados variables de hipoplasia maxilar. Para estas situaciones Arnett recomienda reposicionar la línea entre 1 y 3 mm en sentido anterior y continuar usándola como referencia. Sin embargo, este desplazamiento de la línea introduce de facto un criterio de subjetividad que necesariamente acaba impregnando todo el análisis numérico que se realice en torno a dicha línea.
Según lo anteriormente expuesto, ¿podemos afirmar que los análisis cefalométricos de tejidos blandos no son útiles en el diagnóstico y planificación de nuestros casos?.

La realidad es que para que un análisis numérico pueda ser aceptado como “carta de navegación numérica” en el diagnóstico y planificación de nuestros pacientes, debería estar construido con una base de datos amplia que incorporase múltiples patrones estéticos de caras armónicas contemplando además subgrupos en función de edad, sexo, raza, calidad de tejidos blandos, localización geográfica etc.

En este escenario, un paciente determinado debería poder tener un análisis facial “a medida”, construido a partir de suficiente número de individuos de esa base de datos “universal”, que el paciente considerase atractivos y que el ordenador pudiese procesar para obtener parámetros numéricos personalizados.
Este análisis además debería ser tridimensional, incorporando parámetros esqueléticos y de tejidos blandos.
En cuanto al empleo de una línea de referencia, esta debería ser más estable y no dependiente de ninguno de los elementos del tercio medio e inferior de la cara. En este sentido una vertical que pase por la glabela o por el nasion, nos parece más acertada que la propuesta por Arnett.

Sin embargo, no debemos menospreciar los análisis de que disponemos en estos momentos, ya que tienen una doble utilidad. Por un lado son un excelente elemento educativo para el clínico que se inicia en el tratamiento de las deformidades faciales, en tanto que focalizan el perfil y para-perfil de tejidos blandos como objetivo de tratamiento.
El hecho de que estos análisis estén informatizados y permitan superponer radiografía y fotografía del paciente permite realizar “pruebas” de tratamiento de manera interactiva y rápida.
Por otro lado, estos análisis cefalométricos indican “direcciones” generalmente adecuadas de tratamiento, aunque la decisión final sobre el número de milímetros que tenemos que desplazar los distintos elementos del esqueleto facial para conseguir armonía, estará necesariamente condicionada por la combinación de una meticulosa valoración clínica por parte el profesional y los deseos del paciente.

Según lo anteriormente expuesto, en ningún caso deberíamos tratar la cara de nuestro paciente siguiendo los indicativos numéricos de nuestro ordenador.

Mientras tanto, la buena noticia es que el diagnóstico y planificación del tratamiento de nuestros pacientes con deformidades tiene un componente importante subjetivo y por tanto artístico.
Existen algunos parámetros que el clínico debe mantener o conseguir si están ausentes en la planificación y ejecución de los casos quirúrgicos.

Fotografía by Joaquín Martínez Rosado

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