En un artículo anterior, hemos convenido que es difícil medir la belleza por la gran variabilidad de la misma. Sin embargo existen algunos elementos -subjetivos-, que tienen que estar presentes para que la cara sea percibida como bella o armónica.
Como propone Rosen, existen algunos elementos que determinan la armonía facial: simetría, exceso vertical del tercio inferior de la cara, divergencia anterior, convexidad, y tensión de tejidos blandos.
Simetría:
La simetría es el único parámetro que podemos valorar de modo “objetivo”, es decir, una cara es simétrica o no lo es. Es obvio que la simetría facial debe ser una de las metas de nuestro tratamiento, especialmente en pacientes en los que la falta de esta constituye el principal motivo de consulta. Debemos mantener la simetría facial del paciente que la tiene, y alcanzarla en aquellos pacientes que carecen de ella.
Sin embargo, aunque la simetría es cuantificable numéricamente, -una cara o es simétrica o no lo es-, es evidente que solo deberíamos tratar aquellas asimetrías que son evidentes para el paciente y su entorno. Las asimetrías faciales más importantes, están condicionadas por alteraciones en la posición o tamaño de la mandíbula, y son más evidentes en la región de mentón y en los ángulos. (Figs 8,9)
Sin embargo, con frecuencia encontramos cuadros de asimetrías mandibulares, que con suficiente tiempo de evolución, acaban condicionando asimetrías en el resto de la cara.
Es clásico el ejemplo de las hiperplasias mandibulares, en las cuales el crecimiento excesivo en sentido vertical de una hemimandíbula, provoca eventualmente un crecimiento compensatorio de la hemimaxila homolateral, y consiguientemente una inclinación del plano oclusal. La detección precoz de estos cuadros es esencial para minimizar la magnitud del tratamiento. En fases iniciales, muchos de estos procesos se pueden resolver con cirugías de centrado y nivelación mandibular. En fases tardías, la mayoría de ellos requerirán un tratamiento quirúrgico maxilomandibular.
Exceso vertical del tercio inferior de la cara:
Si estudiamos un número suficiente de caras atractivas contemporáneas, encontraremos que la mayor parte de ellas presentan un tercio inferior facial mayor en sentido vertical que el tercio medio. Esta aparente “desproporción”, es una constante en las caras que consideramos armónicas.
Pero, ¿De qué depende la dimensión vertical del tercio inferior de la cara?. Hay tres parámetros que condicionan dicha dimensión: la altura anterior del maxilar, la altura anterior de la mandíbulatipo de oclusión, -una mordida abierta o una sobre mordida, provocará un exceso o defecto vertical del tercio inferior.
Por tanto, la modificación dimensional del tercio inferior se podrá provocar modificando los tres parámetros citados. En el caso del maxilar, con impactación o descenso del mismo En el caso de la mandíbula, con aumento o reducción vertical del mentón. Finalmente con la normalización de la oclusión.
El exceso vertical del tercio inferior debe sin embargo respetar algunos parámetros. En primer lugar no debería existir un exceso de exposición dental en reposo o gingival en sonrisa. De nuevo el concepto de exceso es subjetivo y dependiente de variables como edad, sexo, raza, dimensiónes faciales. Es evidente que el grado de exposición incisal y gingival en reposo y sonrisa respectivamente, no debe ser igual en una mujer joven, que en un varón adulto. En aquellas situaciones en que existe un exceso o defecto de exposición dental-gingival, y el tamaño de dientes y contorno de encias es adecuado, posiblemente estaremos ante un defecto/exceso vertical del maxilar. Este es un problema esquelético, que se soluciona con la movilización quirurgica vertical del maxilar.
Por otra parte este exceso vertical del tercio inferior de la cara, no debería provocar incompetencia labial. La incompetencia labial de nuevo es un concepto subjetivo relacionado con las mismas variables que la exposición dento-gingival. En pacientes jóvenes, sobre todo mujeres, un cierto grado de incompetencia labial es conveniente y sobre todo, protegerá al paciente del envejecimiento facial a este nivel.
En el análisis de perfil, el exceso vertical inferior debe ir acompañado de una adecuada proyección del mentón en relación a los labios y por tanto de un adecuado pliegue labio-mental. Este pliegue, depende de la relación entre los incisivos inferiores y el mentón. Por ello, un tratamiento ortodoncico adecuado, puede ser suficiente en muchos casos para conseguir un pliegue labiomental correcto. En muchos casos sin embargo es necesario el concurso de la cirugía, para –mediante una mentoplastia-, conseguir provocar dicho pliegue.
Es evidente con esta aproximación, que los parámetros clásicos de belleza con identidad de los tres tercios faciales queda anulado en la evaluación estética contemporánea.
Divergencia anterior
Este concepto propuesto por Farkas se refiere al hecho de que si trazamos una vertical perpendicular al suelo que pase por la raíz de la nariz (nasion), una buena parte de la cara debe quedar por delante de dicha línea. Farkas establecía unas relaciones numéricas. Sin embargo, con la aproximación subjetiva que proponemos, no hablaremos de números sino de tendencias. Por tanto, ¿Cuánta cara debe quedar por delante de esa línea?...mucha. Más cuanto más joven, más en mujeres, más en la raza latina y en razas orientales, más cuanto más gruesos sean los tejidos blandos.
Como podemos provocar divergencia anterior en una cara?. En algunos casos, el ortodoncista, puede conseguir este efecto mejorando la proyección labial con un torque adecuado de los incisivos.
En la mayor parte de pacientes sin embargo, la falta de divergencia anterior está condicionada por una hipoplasia en sentido sagital del maxilar, de la mandíbula, o de ambos. La normalización del problema, pasará pues por la movilización en sentido anterior de maxilar, mandíbula, o de todo el complejo maxilomandibular en el caso de las llamadas biretrusiones.
En este punto es importante tener en cuenta consideraciones de edad, sexo, y sobre todo raza. En ese sentido, los perfiles más anterodivergentes y por tanto más protrusivos son mejor aceptados en los países latinos y mediterráneos. Las razas sajonas y nórdicas aceptan mejor perfiles algo más retrasados. Al final sin embargo, son los deseos de cada paciente individual los que han de guiar nuestra planificación más allá de estandarizaciones de cualquier tipo.
Convexidad facial.
La cara debe tener un aspecto convexo en el plano sagital y en los parasagitales. Es obvio que esta valoración no puede realizarse mediante una perfilometría que no tenga en cuenta las regiones parasagitales.
La convexidad o concavidad facial en el plano sagital, viene definida por la unión de los puntos nasion, subnasale y menton. En los planos parasagitales, se hace necesaria una valoración multiplanar que analice las regiones malar, suborbitaria y paranasal.
La convexidad facial, viene determinada por una posición suficientemente adelantada del tercio medio facial –maxilar, zonas paranasales, y pómulos-. De esta manera, los perfiles cóncavos, lo son por que una o varias de las anteriores estructuras están retrasadas. En unos pocos casos sin embargo, podemos encontrar perfiles cóncavos con una posición adecuada del tercio medio facial, pero condicionados por un exceso sagital de mandíbula.
La corrección de la concavidad facial se realizará por tanto mediante la movilización anterior de maxilar, y pómulos –las zonas paranasales avanzan al avanzar el maxilar-, y en ocasiones mediante la retrusión de la mandíbula.
Tensión de tejidos blandos
Las caras que nos gustan, presentan una tensión y turgencia “adecuada” de los tejidos blandos. Dicha tensión depende fundamentalmente de dos factores: el soporte proporcionado por el esqueleto facial, y la calidad y cantidad del propio tejido blando. Los últimos años ha proliferado la idea de que para conseguir un soporte adecuado de tejidos blandos, debemos expandir el esqueleto facial. Sin abandonar esta idea, debemos tener en cuenta que en ocasiones la falta de tensión del tejido blando tiene un componente intrínseco relacionado con la calidad del mismo y con el envejecimiento celular que no debemos despreciar. Por ello en algunos casos la expansión del esqueleto facial tendrá que ir asociada al tratamiento específico del tejido blando.
La tensión de los tejidos blandos se puede alcanzar de varias maneras dependiendo de cual sea la causa.
Es evidente que la presencia y posición adecuada de todo el frente incisivo, es responsable de la tensión adecuada del labio superior.
En ocasiones sin embargo, la falta de soporte de tejidos blandos está condicionada por una posición inadecuada de diversos elementos del esqueleto facial. De ese modo, la hipoplasia maxilar y/o mandibular, y la hipoplasia de pómulos, provocan falta de soporte de la mascara facial mayor cuanto mayor es el paciente, y en estos casos la resolución del problema, pasará por un desplazamiento en sentido anterior de los elementos esqueléticos involucrados. Es lo que conocemos como expansión del esqueleto facial.
Finalmente en algunos casos el descolgamiento de los tejidos blandos no depende de la posición de los dientes, ni de los huesos, sino del efecto de la gravedad actuando sobre una máscara facial envejecida. En este ultimo supuesto, la solución pasará por la realización de un lifting o estiramiento facial.
Fotografía by Joaquín Martínez Rosado
